DIABETES Y EMBARAZO : FISIOPATOLOGIA, CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO. ACTUALIZACION

A) FISIOPATOLOGIA

Al comienzo del embarazo, el metabolismo maternofetal es anabólico y a base de glucosa. La insulina mantiene su actividad y se eleva progresivamente por acción de los esteroides placentarios. Esto contribuye al ahorro energético de grasas y glucosa, Al final del embarazo, el metabolismo continúa siendo anabólico, y a base de glucosa para el feto. En cambio es catabólico y a base de grasas para la madre. La resistencia progresiva a la insulina favorece esta tendencia. En el caso de diabetes y embarazo la distorsión de la homeostasis trae complicaciones maternas, fetales, neonatales y metabólicas.

B) CLASIFICACION

La clasificación general de diabetes propuesta por el INS en USA no es muy útil en obstetricia porque no establece categorías según el grado de severidad de la lesión ni tampoco determina si hay lesión vascular u orgánica de fondo.

La clasificación de White sí se refiere a diabetes y embarazo pero tiene la desventaja de que es muy compleja por incluir muchos grupos y el valor predictivo es bajo porque las pacientes de un mismo grupo pueden tener un pronóstico muy variable.

La mejor clasificación es la que considera el grado de inestabilidad metabólica que refleja la severidad de la enfermedad. Al respecto se presenta la clasificación moderna e ideal de diabetes y embarazo con sus subgrupos.

C) DIAGNOSTICO

Debe diferenciarse la diabetes pregestacional de la gestacional. En la pre-gestacional la detección se aplica a portadoras de factores de riesgo y debe efectuarse antes de la concepción e inmediatamente después de la misma.

En la diabetes gestacional, el diagnóstico debe aplicarse a toda paciente embarazada entre semanas 24-30 si los factores de riesgo están ausentes o entre las semanas 18-22 si aquéllos están presentes.

En cuanto al método aconsejable, como tamizaje, el de elección es el de sobrecarga a la glucosa. La segunda opción es el método post-prandial, sobre todo en países subdesarrollados. Como método de comprobación se utiliza la CTG en función de 3 horas y con los valores normales modificados por Carpenter.

A) PHISIOPATHOLOGY

At the beginning of pregnancy feto-maternal metabolism is anabolic. It is based on glucose utilization.Insuline keeps its activity and progresively raises under the stimulus of placental steroids. This is an important factor in inducing energetic storage of carbohidrates and lipids.

At the end of pregnancy, fetal metabolism continues being anabolic to support tissue and organ development. Glucose continues being the main fuel. On the other side, maternal metabolism is now catabolic to permit glucose transfer through tha placenta toward the fetus. Maternal metabolism changes to lipids as main fuel source. Insuline resistance favors glucose displacement toward fetus.Distorsion in maternal homeostasis, in case of diabetes, brings about maternal, fetal, neonatal and metabolic complications.

B) CLASIFICATION

Clasification of general diabetes, as proposed by National Institute of Health in USA, is not very useful in obstetrics because it is not related to severity of lesion, neither it considers the presence or abscense of added vascular or organic disease.

White clasification, by the contrary, analyses diabetes plus pregnancy, but it has the disvantage of being very complex matter because it includes too many groups. Predicting value is low because patients in the same groups have very different prognosis.

Clasifications considering metabolic inestability are the best ones because they consider disease severity. One of these modern type clasifications is presented with its subgroups.

C) DIAGNOSIS

It is important to differenciate pre-gestational diabetes from gestational diabetes. First is present before pregnancy. Second is acquired during pregnancy and relieved with it. In first case, detection is applied to risk factors carriers for diabetes preferently before conception, or before marriage or at the time of contraceptive consult. Otherwise it should be done at the first prenatal appointment even when this could be too late for preventing fetal malformations.

In gestational diabetes every pregnant patient should be screened at 24-30 weeks if risk factors for diabetes are absent; 18-22 weeks if they are present.

In regard to best method of detection, the 50 Gm oral glucose 1 hour after glicemia is the best. Second option is post-prandial glicemia, specially in underdeveloped countries. As confirmation method, the best one is CTG done for 3 hours with modified values according with Carpenter.